Najsłynniejszy lek świata, cz. II

Ironia losu

W 1950r otolaryngolog z Kalifornii, Lawrence Crawen, odnotował, że żaden z jego pacjentów leczonych aspiryną, nie miał zawału serca. Swoje spostrzeżenia opublikował w Annals of Western Medicine and Surgery, a następnie w Missisipi Valley Medical Journal. Jednocześnie w ówczesnej medycynie toczyła się intensywna debata o roli dikumarolu w zapobieganiu zawałom serca. Jeśli dodamy do tego ponoć grubiański sposób bycia, oraz publikowanie swoich obserwacji w periodykach medycznych o niejasnej reputacji i niewielkim znaczeniu, to czy możemy być zdziwieni, że obserwacje Crawena zostały wówczas zupełnie zignorowane? Jak na ironię, niedługo po pojawieniu się tych spostrzeżeń w publikacjach, Crawen zmarł… na zawał mięśnia sercowego…

Siedemnaście lat później lekarze: Harvey Weiss i Louis Aledort po raz pierwszy zaobserwowali przeciwpłytkowe (czyli w skrócie rzecz ujmując: hamujące krzepnięcie krwi) działanie kwasu acetylosalicylowego. Swoje doświadczenie opublikowali w czasopiśmie Lancet. Natomiast sam mechanizm działania aspiryny pozostał nieznany aż do 1971r

Sir John Vane i mechanizm działania aspiryny

W 1971r światło dzienne ujrzał raport z badań Sir Johna Vane i współpracowników. Odkryli oni dlaczego aspiryna działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie a także przeciwpłytkowo. Za wyjaśnienie mechanizmu działania aspiryny, Sir John Vane w 1982r otrzymał nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii.

No fantastycznie, powiecie, ale o co chodzi? Jakie to ma znaczenie dla zwykłego człowieka? Otóż, jak się okazuje, kolosalny!

Mechanizm działania aspiryny opiera się na jej zdolności do hamowania syntezy prostanoidów (prostaglandyn, prostacykliny oraz tromboksanu). Świetnie brzmi, ale osoby bez wykształcenia medycznego pewnie właśnie dostają mdłości lub zastanawiają się, czy aby ich nie obrażam wymyślnymi słowami 😉 Weźcie kilka głębokich wdechów, a ja już tłumaczę.

Stan zapalny, czyli szczypta biochemii

Prostanoidy to grupa związków, które biorą udział w stanach zapalnych w naszym organizmie. Stany zapalne powstają, gdy komórki i tkanki próbują przeciwstawić się skutkom np. uszkodzeń mechanicznych. Taki mechanizm obronny. Skręcona kostka puchnie i boli? W miejscu uderzenia tworzy się opuchlizna, krwiak? No to już wiecie, na co zwalić winę: na prostanoidy. Podobnie – odpowiedzią organizmu na czynniki chemiczne jest stan zapalny. Dotknijcie pokrzywy, a będziecie wiedzieli, o co chodzi. No i wreszcie czynniki biologiczne: wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki… Wniosek? Przeziębienie jest zatem uogólnionym (czyli obejmującym cały organizm) stanem zapalnym.

Umiarkowany stan zapalny jest ze wszech miar pożądany. Przecież jest po to, żeby zahamować krwawienie, pozbyć się toksyn, martwych produktów reakcji tkanek na uszkodzenia i ograniczyć obszar zapalenia. To złożony i wieloetapowy proces, w którym wiele reakcji przeplata się po kolei z innymi, regulowany przez wiele substancji, które zbiorczo nazywamy mediatorami stanu zapalnego.

A co widzimy jako efekt reakcji zapalnej?

Problem zaczyna się w momencie, gdy na skutek dużego urazu lub infekcji stan zapalny zaczyna obejmować coraz większy obszar ciała.

Wróćmy do prostanoidów. Stan zapalny na pewnym etapie aktywuje proces zwany kaskadą kwasu arachidonowego, prowadzącą do powstania prostaglandyn, prostacyklin i tromboksanu.

Prostaglandyny to substancje, które zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych i rozszerzają je; powodują także powstanie wolnych rodników ponadtlenkowych uszkadzających tkanki. O wolnych rodnikach pewnie słyszeliście, czy to w kontekście zdrowia, czy np. w kosmetyce. Są to, w skrócie pisząc, bardzo reaktywne dziadostwa, które przyczepiają się szybko do pierwszej lepszej struktury chemicznej, niszcząc ją. Przy czym robią to na chybił-trafił i nie patrzą, czy jakaś substancja lub struktura była pożyteczna lub nie.

Jednocześnie płytki krwi, które akurat znajdą się w okolicy, w odpowiedzi na stan zapalny zaczynają produkować innego „krewniaka” prostaglandyn, czyli tromboksan. On z kolei zwęża naczynia krwionośne i powoduje zlepianie się płytek – czyli obrazowo: zaczyna tworzyć się skrzep (przy udziale także innych substancji biorących udział w stanie zapalnym).

We wspomnianej kaskadzie kwasu arachidonowego kluczową rolę odgrywają dwa enzymy: cyklooksygenazy COX-1 i COX-2. Ich zahamowanie, przerywa kaskadę, a więc przerywa produkcję i prostaglandyn, i tromboksanu. Skoro nie ma tych substancji, to nie powstaje stan zapalny z reakcjami opisanymi wyżej (na obrazku), lub występują one w znacznie ograniczonym zakresie. Zupełnie, jakbyśmy w palniku wyłączyli gaz.

Sir John Vane i jego współpracownicy dowiedli, że aspiryna hamuje obie cyklooksygenazy: zarówno COX-1, jak i COX-2, przy czym COX-1 hamuje około 150-200 razy silniej niż COX-2.

Nowa perspektywa

I dlatego właśnie aspiryna w zależności od dawki może działać jako:

– lek przeciwzakrzepowy (bo hamowanie COX-1 znacząco hamuje m.in. efekt aglutynacji czyli zlepiania płytek krwi); działanie hamujące agregację płytek krwi utrzymuje się minimum 7-10 dni, czyli tyle, ile wynosi czas życia płytek krwi;

albo

– lek przeciwzapalny ( w większych dawkach, które hamują także COX-2 i w ten sposób dają odczuwalny efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny, przeciwgorączkowy)

oraz

– lek przeciwbólowy (zmniejszenie ilości prostaglandyn prowadzi do zmniejszonej wrażliwości zakończeń nerwowych na ból).

Badania i wielkie nadzieje

Mechanizm działania wykazany w laboratorium to jednak nie wszystko.

Rozpoczął się czas na wykazanie skuteczności kwasu acetylosalicylowego w dużych, znanych i dobrze udokumentowanych badaniach klinicznych (ponieważ macie tu nie spać, to dokładne namiary na te badania, metody, wnioski itp. dla zainteresowanych w bibliografii, która będzie po III części 🙂 : Hypertension Optimal Treatment (1988), Physician’s Health Study (1988/89), oraz Thrombosis Prevention Trial (1998). Physician’s Health Study jest o tyle istotne, że jednoznacznie wykazało skuteczność kwasu acetylosalicylowego ( 22 000 zdrowych badanych mężczyzn w wieku 40-80lat przyjmowali 325mg aspiryny co drugi dzień ) w zapobieganiu wystąpienia pierwszego zawału.

Dygresja, jak zawsze ciekawa, prawda?

Zwróćcie też uwagę na to, ile czasu upłynęło od czasu, gdy w 1967 r Weiss i Aledort opisali przeciwpłytkowe działanie aspiryny, praca Sir Vane’a ujrzała światło dzienne, czyli 1971r, a datami ukazywania się publikacji z prowadzonych badań: od 1988 do 1998! Widać postęp w procedurach dopuszczania leków do stosowania w wybranych wskazaniach, oraz w procedurach bezpieczeństwa. Lek ma być maksymalnie bezpieczny, a więc przebadany.

A teraz cofnijcie się do poprzednich wpisów i przeczytajcie: ktoś sobie opracował taką a taką recepturę (np. z ołowiem, arsenem czy innym dowolnym składnikiem) i po prostu sprzedawał. Dla mnie brzmi, jak dzisiejsze suplementy diety, które produkować może ktokolwiek, z prawie czegokolwiek, musi zgłosić tylko fakt istnienia produktu. I tak oto szanujący się celebryta, albo duża sieć kosmetyczna, wypuszcza suplementy pod własną marką i żyje dostatnio niczym Giulia Tofana. Sprawa zresztą nie jest do końca czarno – biała, da się znaleźć niezłe suplementy, ale trzeba wiedzieć, czego szukać 😉 Temat rzeka i koniec dygresji. Obiecuję, że do tego wrócę, jeśli będziecie chcieli.

Wracamy do aspiryny.

A co te wszystkie mądre odkrycia i lata pracy naukowców oznaczają konkretnie dla nas? W skrócie: szereg częstych sytuacji chorobowych, w których, jeśli nie mamy przeciwwskazań, możemy zastosować kwas acetylosalicylowy.

Kwas acetylosalicylowy występuje w aptekach na całym świecie, pod różnymi nazwami handlowymi, w różnych dawkach i w różnych zaleceniach:

75mg-150mg w chorobie niedokrwiennej serca, w zapobieganiu zawałom, udarom niedokrwiennym, w prewencji wtórnej po zawale, zapobieganiu zakrzepicy żył kończyn dolnych i żył głębokich, zapobieganie zatorom płucnym u osób unieruchomionych i w ogóle prawie zawsze, gdy trzeba zapobiegać agregacji (czyli łączeniu się w skrzeplinę) płytek krwi.

150-300 mg aspiryny to dawka doustna, która jest wpisana w wytyczne ESC (European Society of Cardiology, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne) postępowania w STEMI (zawał serca z uniesieniem odcinka ST), razem z leczeniem fibrynolitycznym, czyli „rozpuszczającym” powstałe skrzepliny.

300-500mg no i tu cała gama preparatów: sam kwas acetylosalicylowy, z dodatkiem witaminy C, pseudoefedryny, w tabletkach do połykania, do rozpuszczania, albo w formie granulatu bezpośrednio na język;

Do zastosowania w bólach głowy (w migrenach lub napięciowych bólach głowy, a także, tak, były leki musujące z aspiryną z lubością stosowane na kaca – aktualnie albo niedostępne, albo bez takich wskazań, w bólach zębów, reumatycznych, menstruacyjnych (mechanizm działania polegający na zmniejszeniu produkcji prostaglandyn skutkuje zmniejszeniem skurczów macicy), oraz w przebiegu grypy i przeziębienia.

Ale to jeszcze nie koniec 😉

Na tym bowiem nie poprzestano i kwas acetylosalicylowy nadal wzbudza spore zainteresowanie. Pojawiają się doniesienia o możliwym działaniu przeciwnowotworowym (np. zmniejszanie ryzyka raka jajnika lub raka jelita grubego – w zależności od czasu stosowania i dawki: długoterminowe, międzynarodowe randomizowane badanie CAPP2 metodą podwójnej ślepej próby). W związku z właściwościami przeciwpłytkowymi ma swoje miejsce w leczeniu zespołu antyfosfolipidowego (prowadzącego m.in. do zakrzepicy lub poronień), jednak wyłącznie na zlecenie lekarza. Są doniesienia o stosowaniu aspiryny, aby nie dopuścić do stanu przedrzucawkowego w ciąży. Być może małe dawki aspiryny przyjmowane regularnie pozwalają zmniejszyć ryzyko choroby Alzheimera.

Łyżka dziegciu

Ale przecież niestety nie może być aż tak różowo: aspiryna, jak każdy lek, nie nadaje się do stosowania zawsze i u każdego. Ma również działania niepożądane, niektóre na tyle groźne, że u niektórych osób aspiryna jest po prostu wykluczona.

I o tym właśnie będzie w trzeciej, ostatniej części serii o kwasie acetylosalicylowym, plus cała bibliografia do wszystkich części.